身份证号

休学时间

2020-2021学年第二学期至2021-2022学年第一学期

休学原因

联系电话：

（因病休学的同学申请休学时请附上县级以上医院出具的疾病证明。）

家长意见

签字（私章）：

年   月   日

辅导员意见

签字：

年   月   日

系意见

系主任签字（系公章）：

年   月   日

教务处意见

签字（盖章）：

年   月   日

分管院领导意见

签字：

年   月   日

备注：本表一式三份，分别交教务处教学档案室、学生处、系备案并通知财务处。