身份证号

个人电话

银行卡号（天麟建行

江南农行）

家庭地址

家庭

主要

成员

姓 名

称 谓

工作或学习单位

年经济收入及其他情况

当年学费缴交及资助情况

是否欠费

□否   □是          欠费          元

是否参加当年的勤工助学或公益活动

□否   □是

是否办理生源地助学贷款

□否   □是

是否获得国家奖学金、国家励志奖学金、国家助学金

□否   □是          资助         元

是否获得学院奖学金

□否   □是          资助         元

是否获得学费减免

□否   □是          资助         元

符合的条件（在符合的□打钩）

□1、学生本人、学生父母（或主要监护人）遭遇意外身体伤害事故，突发急重病症

□2、遭遇父母亡故，造成家庭经济困难而影响到基本生活

□3、自然灾害使家庭财产遭受较大损失而影响到基本生活

□4、非个人原因致使财物遭受较大损失而影响到基本生活

申

请

理

由

（另附相关证明）

学生本人签字：

年    月   日

班级审核意见

系部审核意见

资助评审委员会审批意见

经班级评议小组评议，同意申请临时困难补助2000元。

班长签名：

辅导员签字：

日期：      

经系评审小组评定，同意申请临时困难补助2000元。

签字（盖章）：

日期：     

（）同意临时困难补助2000元。        

（）不同意。

签字：

日期：