填表日期：     年      月     日

姓名

学号

专业

原班级

申请补考学年学期

学年 第     学期

项目

申请补考课程名称

补考课程开课学期

原任课教师

拟安排补考时间

备卷阅卷教师

学生填写

系部填写

学生所在系意见

系主任签字（系盖章）：

年     月     日

教务处审批意见

签  字（盖章）：

年     月     日

备注：1、本表只适用于结业离校，但仍有挂科课程的学生；

2、本表提交时间为每学期期末考试前一个月内；

3、本表一式二份，一份由学生所在系保存并通知相关任课教师备卷、阅卷，一份由教务处档案室备案。